จัดหน้าใบรับรองแพทย์สำหรับคลินิกบน A4 ใส่ข้อมูลสถานพยาบาล ผู้ป่วย ผลตรวจ และจำนวนวันพักรักษา พิมพ์หรือบันทึกเป็น PDF ได้
ต้องให้แพทย์ผู้ตรวจลงนามตามข้อกำหนด แบบฟอร์มนี้ช่วยจัดหน้าเท่านั้น
ได้ ช่องว่างจะแสดงเป็นเส้นประ